N п/п | Наименование социально-бытовой услуги | Объем предоставления | Периодичность предоставления услуги | Срок предоставления услуги | Отметка о выполнении | |
дата начала | дата окончания | |||||
Примечание:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении строк о сроке предоставления социальной услуги указывается дата начала ее предоставления и дата окончания.
3. При заполнении строк о выполнении социальной услуги поставщиком социальных услуг указывается: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг (при наличии): | |
(поставщиком социальных услуг указываются | |
необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального | |
обслуживания) | |
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг: |
Наименование поставщика социальных услуг | Адрес места нахождения поставщика социальных услуг | Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail) |
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг | Причины отказа | Дата отказа | Подпись получателя социальных услуг |
________________
Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения | Получатель социального сопровождения | Отметка о выполнении |
С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен | ||
(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя) | (расшифровка подписи) | |
Лицо, уполномоченное на Подписание индивидуальной программы Предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации | ||
(должность лица, подпись) | (расшифровка подписи) | |
М.П. |