Об утверждении временного порядка администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде единовременного пособия при рождении ребенка (за счет субвенций, предоставляемых из федерального бюджета в бюджет Санкт-Петербурга) (с изменениями на 27 января 2017 года) (утратило силу с 16.05.2017 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 15.05.2017 N 247-р)

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

адрес места жительства (пребывания):

Специалист

индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

ИНН

Заявление

Прошу назначить в соответствии с Федеральным законом от 19.05.95 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" (далее - Приказ) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2014 N 145 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 04.02.2009 N 97 и постановления Правительства Российской Федерации от 08.10.2013 N 893":

пособие по беременности и родам, уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением

деятельности, полномочий физическими лицами);

единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки

беременности уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами);

единовременное пособие при рождении ребенка лицам, не подлежащим обязательному

социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством;

ежемесячное пособие по уходу за ребенком лицам, не подлежащим обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами);

единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу

по призыву;

ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, место рождения ребенка)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Приказом:

1.

2

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Пособие прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

В случае перечисления пособия через кредитную организацию необходимо указать

(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий)

В браке

состою (не состою)