Об утверждении временного порядка администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде единовременного пособия при рождении ребенка (за счет субвенций, предоставляемых из федерального бюджета в бюджет Санкт-Петербурга) (с изменениями на 27 января 2017 года) (утратило силу с 16.05.2017 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 15.05.2017 N 247-р)

Согласие на обработку персональных данных

Санкт-Петербург

"

"

201

г.

Я,

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

.

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие администрации

района Санкт-Петербурга на обработку

моих персональных данных;

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемого):

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

,

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Законом от 19.05.95 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей":

Подпись:

/

(фамилия, имя, отчество полностью)