ПОЛУЧЕНО | В администрацию | ||||||||||||||
(наименование района) | |||||||||||||||
" | " | 201_ | года | района Санкт-Петербурга | |||||||||||
зарегистрировано под N | от | ||||||||||||||
Специалист | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||
(расшифровка подписи) | адрес места жительства: | ||||||||||||||
(индекс) | |||||||||||||||
Санкт-Петербург, | |||||||||||||||
N телефона | |||||||||||||||
Заявление о предоставлении дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы | |||||||||||
Прошу назначить мне дополнительную ежемесячную денежную выплату в соответствии со статьей 67 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга": | |||||||||||
как | , являвшегося | ||||||||||
(вдове, вдовцу - необходимое указать) | (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего) | ||||||||||
(Героем Социалистического Труда, полным кавалером ордена Трудовой Славы - необходимое указать) | |||||||||||
и перечислять ее | . | ||||||||||
(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи) | |||||||||||
Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить, дополнить): 1) документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены) | |||||||||||
(наименование, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||
. | |||||||||||
2) документ, содержащий данные органов регистрационного учета, в случае отсутствия указанных сведений в Информационной городской базе данных "Население. Жилой фонд" (справка о регистрации по месту жительства граждан (форма N 9), или свидетельство о регистрации по месту жительства (форма N 8), или решение суда об установлении места | |||||||||||
жительства) | |||||||||||
; | |||||||||||
3) справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места | |||||||||||
жительства) | ; | ||||||||||
4) свидетельство о браке гражданина с Героем Социалистического Труда или полным кавалером ордена Трудовой Славы; | |||||||||||
5) документы, подтверждающие присвоение звания Героя Социалистического Труда или | |||||||||||
награждение орденом Трудовой Славы трех степеней | |||||||||||
; | |||||||||||
6) свидетельство о смерти Героя Социалистического Труда или полного кавалера ордена Трудовой Славы; 7) документ, удостоверяющий личность представителя гражданина, и документ, подтверждающий | |||||||||||
его полномочия (при подаче документов представителем гражданина) | |||||||||||
. | |||||||||||
Предупрежден(а), что при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления дополнительной ежемесячной денежной выплаты (утрата регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге, утрата гражданства Российской Федерации, вступление в новый брак, постоянное проживание за границей (при сохранении регистрации по месту жительства в Санкт-Петербурге) и др.), я обязан(а) в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга в течение 10 рабочих дней. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена дополнительная ежемесячная денежная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления дополнительной ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | |||||||||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | |||||||||