Согласие на обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 201 | г. | ||||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | , | |||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||
Пол | , | |||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | , | |||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | ||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие администрации | ||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга на обработку | ||||||||||||||||||||||||
- моих персональных данных, | ||||||||||||||||||||||||
- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - представляемого): | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | , | |||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||
Пол | , | |||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | , | |||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | , | |||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | , | |||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||||
в целях предоставления государственной услуги в соответствии со статьей 67 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга": | ||||||||||||||||||||||||
Подпись: | / | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении дополнительной ежемесячной денежной выплаты вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы (выдается гражданину) | ||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||
Зарегистрировано под N | подпись лица, принявшего документ | расшифровка подписи | дата | |||||||||||||||||||||