Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения (утратил силу с 17.07.2016 на основании приказа Леноблкомсоцзащиты от 30.06.2016 N 26)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

От

(фамилия,

имя, отчество - без сокращений)

Статус лица, имеющего право на пособие:

(мать, отец, лицо, их заменяющее)

,

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

(наименование документа)

(серия, N, дата выдачи)

(кем выдан)

Место рождения

Сведения о месте жительства, месте пребывания

(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность):

(почтовый индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 19.05.95 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" прошу назначить пособие (нужное подчеркнуть):

- единовременное пособие при рождении ребенка;

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком.

Способ получения пособия:

почтовое отделение

(указать N почтового отделения и его адрес)

кредитная организация:

(наименование кредитной организации)

Счет N:

(В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета карты, а не N карты)

Реквизиты кредитной организации:

Банковский идентификационный код (БИК)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

С порядком выплаты:

Единовременного пособия при рождении ребенка ознакомлен(а).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Предупрежден(а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка, предусмотрена уголовная ответственность по ст.159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.
     
     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

справку органа социальной защиты населения по месту жительства отца, матери ребенка о том, что пособие не назначалось (в случае, если оба родителя не работают (не служат), или обучаются по очной форме обучения в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениях послевузовского профессионального образования)

справку из органа социальной защиты населения по месту жительства о том, что пособие не назначалось и не выплачивалось (в случае обращения за назначением единовременного пособия при рождении ребенка в орган социальной защиты населения по месту фактического проживания либо по месту пребывания)

копии документов, подтверждающих статус, а также справку из территориального органа Фонда социального страхования (далее - ФСС) об отсутствии регистрации в ФСС в качестве страхователя и о неполучении единовременного пособия при рождении ребенка за счет средств обязательного социального страхования - для физических лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей, адвокатов, нотариусов, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

выписку из решения об установлении над ребенком опеки из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен в течение 10-ти дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителем (уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (уполномоченного лица)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов
для предоставления государственной услуги
(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ
(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов
для предоставления государственной услуги
(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы: