О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 17 апреля 2012 года N 148-ПП

Запрос о предоставлении государственной услуги "Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы"

Сведения о заявителе:

Лист

1

Количество листов

Физическое лицо

Юридическое лицо

Индивидуальный предприниматель

Заявитель:

(ФИО и/или полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

Представитель заявителя:

(ФИО гражданина, руководителя, иного уполномоченного лица организации)

Вид документа, удостоверяющего
личность:

Серия документа:

Номер документа:

Кем выдан документ:

Дата выдачи документа:

(день)

(месяц)

(год)

(место штампа)

Сведения о государственной регистрации:

ОГРН (ОГРНИП):

ИНН:

Дата государственной регистрации:

(день)

(месяц)

(год)

Контактная информация:

Телефон:

Адрес электронной почты:

Факс:

Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):

(индекс)

(город)

(улица)

(дом)

(строение)

(квартира)

Прошу выдать документ(ы):

1

(вид документа: справка, копия, выписка)

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

2

(вид документа: справка, копия, выписка)

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

3

(вид документа: справка, копия, выписка)

(реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично в службе "одного окна"

вручить лично в МФЦ

по почте

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично в службе "одного окна"

вручить лично в МФЦ

по почте

Подпись:

(расшифровка подписи)

Дата:

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных _______________________ (наименование, ФИО), расположенному по адресу:

.

     
     Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

     Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

     Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _________________ (почтовый адрес), _____________________ (телефон), ___________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата "___"_______________ 20__ г.

Запрос принят:

Инициалы, фамилия должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата "___"_______________ 20__ г.