(Форма)
1. Информация о соискателе по состоянию на "__" ____________ 20__ года (на дату подачи заявления)
Полное наименование соискателя | |
Муниципальное образование (поселение, городской округ) | |
Телефон | |
Факс | |
Адрес электронной почты | |
Почтовый адрес | |
Юридический адрес | |
ИНН/КПП | |
ОГРН/ОГРНИП | |
Расчетный счет | |
Наименование банка | |
БИК | |
Корреспондентский счет | |
Сфера финансово-хозяйственной деятельности | |
Вид деятельности по ОКВЭД | |
Общее количество рабочих мест, шт. | |
Среднесписочная численность за два предшествующих календарных года (указывается отдельно), чел. | |
Минимальная месячная заработная плата за предшествующий квартал, руб. | |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за два предшествующих календарных года (указывается отдельно), руб. | |
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц. Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, проц. | |
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год, тыс.руб. |
2. Информация о договоре с сетевой организацией о технологическом присоединении
Номер, дата договора о технологическом присоединении | |
Мероприятия, предусмотренные техническими условиями, выполняемые сетевой организацией | |
Мероприятия, предусмотренные техническими условиями, выполняемые соискателем | |
Наименование и место нахождения энергопринимающих устройств, которые были технологически присоединены | |
Максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств | |
Максимальная мощность ранее присоединенных энергопринимающих устройств | |
Технологическое присоединение необходимо для электроснабжения (наименование объектов соискателя) | |
Место нахождения объектов соискателя | |
Срок выполнения мероприятий по технологическому присоединению | |
Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию энергопринимающих устройств | |
Наименование сетевой организации | |
Общая сумма договора, тыс.руб. | |
Размер платы за технологическое присоединение по договору, тыс. руб. | |
Сроки внесения платы за технологическое присоединение по договору | |
Сроки внесения платы за технологическое присоединение в случае рассрочки (для соискателей, максимальная мощность энергопринимающих устройств которых составляет свыше 15 и до 150 кВт включительно) по договору | |
Срок действия договора |
3. Показатели финансово-хозяйственной деятельности соискателя | ||||||||
(наименование организации, индивидуального предпринимателя) | ||||||||
по состоянию на | " | " | 20 | года (за предшествующий календарный | ||||
год) | ||||||||
Показатели финансово-хозяйственной деятельности | Налоговые и неналоговые платежи | ||
наименование | данные по состоянию на _______, тыс.руб. | наименование | данные по состоянию на _______, тыс.руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Оборот | Налог на прибыль | ||
Доходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей | ||
Расходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей | ||
Доходы минус расходы | Налог на добавленную стоимость | ||
Средняя списочная численность работающих | Налог на имущество организаций | ||
Количество созданных рабочих мест | |||
Средняя месячная заработная плата работников | Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей) | ||
Минимальная заработная плата работников | Страховые взносы, в том числе: | ||
в Пенсионный фонд Российской Федерации | |||
в Фонд социального страхования Российской Федерации | |||
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |||
Земельный налог | |||
Транспортный налог | |||
Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | |||
Патентная система налогообложения | |||
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | |||
Инвестиции в основной капитал: | Единый сельскохозяйственный налог | ||
за счет собственных средств | Арендные платежи за земельные участки | ||
за счет заемных средств | |||
4. Показатели финансово-хозяйственной деятельности соискателя | ||||||||
(наименование организации, индивидуального предпринимателя) | ||||||||
по состоянию на | " | " | 20 | года (за предшествующий квартал) | ||||
Показатели финансово-хозяйственной деятельности | Налоговые и неналоговые платежи | ||
наименование | данные по состоянию на ______, тыс.руб. | наименование | данные по состоянию на _______, тыс.руб. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Оборот | Налог на прибыль | ||
Доходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей | ||
Расходы | Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей | ||
Доходы минус расходы | Налог на добавленную стоимость | ||
Средняя списочная численность работающих | Налог на имущество организаций | ||
Количество созданных рабочих мест | |||
Средняя месячная заработная плата работников | Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей) | ||
Минимальная заработная плата работников | Страховые взносы, в том числе: | ||
в Пенсионный фонд Российской Федерации | |||
в Фонд социального страхования Российской Федерации | |||
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |||
Земельный налог | |||
Транспортный налог | |||
Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | |||
Патентная система налогообложения | |||
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | |||
Инвестиции в основной капитал: | Единый сельскохозяйственный налог | ||
за счет собственных средств | Арендные платежи за земельные участки | ||
за счет заемных средств | |||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
Место печати | ||||||||
" | " | 20 | года | |||||