О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 11 мая 2010 года N 388-ПП

(начальнику Управления Департамента жилищной политики и жилищного фонда города Москвы в _______________________ административном округе города Москвы)

от гражданина(ки)

,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне,

,

(ф.и.о.)

паспорт

, выданный

"_____"_______________ _____ г., государственный жилищный сертификат для приобретения жилого

помещения на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг)

,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт

, выданный

"_____"_______________ _____ г.,

проживает по адресу

;

дети:

,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"_____"_______________ _____ г.,

проживает по адресу

;

,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

, выданный

"_____"_______________ _____ г.,

проживает по адресу

.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт

, выданный

"___"______________ _____ г.

В соответствии с

отношусь

(наименование нормативного акта)

к категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты

,

за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди

с "___"_______________ ___ г. в

.

(место постановки на учет)

     I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на

территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м

Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности

1

2

3

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты,

.

в случае получения государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N
п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения лица, осуществив-
шего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м

Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки

1

2

3

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

     Я,

,

(ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

(ф.и.о. заявителя)

(подпись)

(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)

;

(ф.и.о.)

(подпись)

2)

;

(ф.и.о.)

(подпись)

3)

;

(ф.и.о.)

(подпись)

4)

.

(ф.и.о.)

(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.