(Форма) | ||
Реквизиты СМИ | Председателю комитета административного управления и протокола Губернатора Ленинградской области | |
(фамилия, инициалы) | ||
Заявка об аккредитации журналиста (журналистов) |
на 20__ год | |
(наименование СМИ в соответствии со свидетельством о регистрации) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Должность | Номер телефона, факса | Подпись | |
С правилами аккредитации ознакомлены. Подписи аккредитуемых журналистов подтверждают согласие на обработку их персональных данных с учетом требований, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||||||
Дата государственной регистрации СМИ | |||||||||
(заполняется в случае регистрации СМИ в текущем году) | |||||||||
Дата приема на работу | |||||||||
(ф.и.о., должность - заполняется в случае приема журналиста на работу в редакцию СМИ в текущем году) | |||||||||
Руководитель СМИ | |||||||||
(должность, телефон) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
Место печати | |||||||||
Дата | |||||||||