Штамп учреждения

СПРАВКА

N

от

201

года

Справка выдана для принятия решения о выплате ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до исполнения ребенку 3 лет независимо от дохода семьи при наличии у ребенка медицинских показаний к обеспечению специальными молочными продуктами детского питания в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", распоряжением Комитета по здравоохранению от 19.07.2013 "Об утверждении перечня медицинских показаний к обеспечению специальными продуктами детского питания"

Ребенок

(Ф.И.О. полностью)

Дата рождения

Зарегистрированному по адресу

На основании освидетельствования гр.

медицинских документов врачебная комиссия установила, что он (она) имеет медицинские показания к обеспечению специальными молочными продуктами детского питания

Дата первичного установления заболевания

Председатель Врачебной комиссии

(Ф.И.О. полностью)

Члены Врачебной комиссии

(Ф.И.О. полностью)

(Ф.И.О. полностью)

Главный врач

(подпись и круглая печать учреждения)

Примечание: Справка выдается в соответствии с Порядком выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденным приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 мая 2012 года N 441н, действительна в течение календарного года.