ПОЛУЧЕНО | В администрацию | ||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||
" | " | 201_ | года | от Ф. | |||||||||||||||||
зарегистрировано под N | И. | ||||||||||||||||||||
Специалист | О. | ||||||||||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||
тел. дом. | тел. раб. | ||||||||||||||||||||
паспорт: серия | N | ||||||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||
Прошу включить меня в список получателей компенсаций за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление, в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и | ||||||||||||||||||||||||
перечислять ее ежегодно в | ||||||||||||||||||||||||
(указать месяц) | ||||||||||||||||||||||||
перечислить ее в текущем году (предупрежден, что выплата компенсации в последующие годы | ||||||||||||||||||||||||
будет производиться на основании заявления о назначении компенсации в соответствующем году) | ||||||||||||||||||||||||
в | ||||||||||||||||||||||||
(указать предприятие связи или отделение банка) | ||||||||||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений и обязательстве извещать обо всех изменениях сведений, указанных в представленных документах в течение 10 дней с момента их наступления предупрежден(-ена) | ||||||||||||||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||||||||||
Предъявлены следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | |||||||||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||||
Подпись лица, принявшего документы: | ||||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю) | ||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||
ПОЛУЧЕНО | В администрацию | |||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||||||
" | " | 201_ | года | от Ф. | ||||||||||||||||
зарегистрировано под N | И. | |||||||||||||||||||
Специалист | О. | |||||||||||||||||||
Адрес места жительства: | ||||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||
тел. дом. | тел. раб. | |||||||||||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||
Прошу включить меня (моего ребенка) в список получателей компенсаций семьям за потерю кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и перечислить ее | ||||||||||||||||||||||
в | ||||||||||||||||||||||
(указать предприятие связи или отделение банка) | ||||||||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений и обязательстве извещать обо всех изменениях сведений, указанных в представленных документах в течение 10 дней с момента их наступления предупрежден(-ена) | ||||||||||||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||||||||
Предъявлены следующие документы: | ||||||||||||||||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||||||||||||||
Дата " | " | 20 | г. | Подпись | ||||||||||||||||||
Документы принял специалист | Дата | |||||||||||||||||||||
О принятом решении прошу проинформировать письменно /устно/ (нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||
В администрации | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||
В Многофункциональном центре | района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||||||
Подпись лица, принявшего документы: | ||||||||||||||||||||||
(Подпись) | (Расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю) | ||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||