ПОЛУЧЕНО | В администрацию | |||||||||||||||||
(наименование района) | ||||||||||||||||||
" | " | 201_ | года | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||
зарегистрировано под N | от | , | ||||||||||||||||
Специалист | (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства: | ||||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
номер телефона | ||||||||||||||||||
паспорт: серия | N | |||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 05.05.2005 N 153-21 "О доплате к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.12.2005 N 1961 "О порядке установления и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членам семей военнослужащих, постоянно зарегистрированных по месту жительства в Санкт-Петербурге" прощу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии и перечислять ее: | |||||||
в кредитную организацию | |||||||
(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета) | |||||||
через отделение федеральной почтовой связи | |||||||
(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства) | |||||||
К заявлению прилагаются: | |||||||
Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||||
Справка об установлении инвалидности военнослужащего (для военнослужащего) | |||||||
Документ, подтверждающий факт прохождения военнослужащим службы по призыву | |||||||
(наименование и реквизиты документа) | |||||||
Документ, подтверждающий факт участия военнослужащего в боевых действиях в | |||||||
Афганистане, выполнения задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, или выполнения задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона (для военнослужащего) | |||||||
(наименование и реквизиты документа) | |||||||
Документ о назначении пенсии, выданный органом, осуществляющим назначение и выплату | |||||||
пенсии | |||||||
(наименование и реквизиты документа) | |||||||
Свидетельство о рождении военнослужащего (для нетрудоспособных членов семьи | |||||||
военнослужащего: родителей, отчима, мачехи - при условии, если они воспитывали или содержали погибшего пасынка не менее 5 лет) | |||||||
Свидетельство о браке (для нетрудоспособных членов семьи военнослужащего: отчима, | |||||||
мачехи - при условии, если они воспитывали или содержали погибшего пасынка не менее 5 лет) | |||||||
Свидетельство о рождении ребенка (для нетрудоспособных членов семей военнослужащих: ребенка в возрасте до 18 лет, а также старше 18 лет, обучающегося | |||||||
по очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, но не дольше чем до достижения им возраста 23 лет) | |||||||
Справка об очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов | |||||||
независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования (для нетрудоспособных членов семей военнослужащих: ребенка в возрасте до 18 лет, а также старше 18 лет, обучающегося по очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, но не дольше чем до достижения им возраста 23 лет) | |||||||
Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя заявителя (при подаче | |||||||
документов представителем заявителя) | |||||||
(наименование и реквизиты документа) | |||||||
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. В случае возникновения обстоятельств, влияющих на прекращение выплаты доплаты к пенсии или изменение ее размера, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства в течение десяти рабочих дней со дня их наступления. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены. | |||||||
(дата) | Подпись заявителя (представителя заявителя) | (расшифровка подписи) | |||||
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | |||||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
Я, | . | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | ||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||
Пол | . | ||||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | , | ||||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | , | ||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" (195112, Санкт-Петербург, пр.Шаумяна, д.20), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга (190000, Санкт-Петербург, пер.Антоненко, д.6) (далее - Оператор), на обработку | |||||||||||||||||||||||||||
- моих персональных данных, | |||||||||||||||||||||||||||
- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь | |||||||||||||||||||||||||||
(далее - представляемый): | |||||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | ||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||
Пол | . | ||||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | . | ||||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | , | ||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||||||||||||
а именно, совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", связанных с обработкой персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, включая получаемых от меня и (или) от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации. Согласие дается мною для целей предоставления мне (представляемому) государственных услуг (в т.ч. мер социальной поддержки). Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, иная информация, относящаяся к моей личности (личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - персональные данные). В случае если персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг. В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Порядок отзыва согласия императивно регулируется Федеральным законом "О персональных данных". Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (в том числе распространение), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства. Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные иному лицу (в том числе не исполнительному органу государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким иным лицам, их уполномоченным представителям. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие дано мною иным лицам, указанным выше, и такие иные лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия. | |||||||||||||||||||||||||||
(дата) | Подпись заявителя (представителя) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты: | ||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | Зарегистрировано под N | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||