Об утверждении административного регламента администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде ежемесячных социальных выплат пенсионерам, достигшим возраста 60 лет и старше, неработающим женщинам в возрасте от 55 до 60 лет и инвалидам I и II группы (с изменениями на 21 февраля 2018 года) (утратило силу с 09.03.2023 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 03.03.2023 N 288-р)

Заявление принято:

В администрацию

(наименование района)

"

"

201_

года

района Санкт-Петербурга

зарегистрировано под N

от

Специалист

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(расшифровка подписи)

паспорт, серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

адрес места жительства:

(индекс)

адрес фактического проживания:

(индекс)

N телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату в соответствии со статьей 7 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге", как лицу, достигшему возраста 60 лет и старше, неработающей женщине в возрасте от 55 до 60 лет, инвалиду I или II группы (нужное

подчеркнуть) и перечислять ее в

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральном почтовой связи)

К заявлению прилагаются документы в соответствии с Перечнем документов, необходимых для принятия решения о предоставлении ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным распоряжением Комитетом

по социальной политике Санкт-Петербурга в количестве

штук:

1.

2.

3.

4.

5.

Предупрежден(а), что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной социальной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная социальная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной социальной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Предупреждена о необходимости подтверждения факта отсутствия трудовой деятельности по истечении 12 календарных месяцев с месяца предоставления социальной выплаты (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи