СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | ||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 201 | г. | ||||||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | , | |||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||
Пол | , | |||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | , | |||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | ||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие администрации | района | |||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербурга на обработку | ||||||||||||||||||||||||
- моих персональных данных, | ||||||||||||||||||||||||
- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - | ||||||||||||||||||||||||
представляемого): | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | , | |||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||
Пол | , | |||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | , | |||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | , | |||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | , | |||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | ||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||
в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" | ||||||||||||||||||||||||
Подпись: | / | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении ежемесячной социальной выплаты (выдается гражданину) | ||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты: | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | ||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано под N | подпись лица принявшего документ | расшифровка подписи | дата | |||||||||||||||||||||