О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 02.09.2010 N 1184 (с изменениями на 14 апреля 2015 года)

В Комитет по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга

от

(фамилия, имя, отчество)

(регистрация)

(серия и номер паспорта, когда и кем выдан, номер телефона)

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 02.09.2010 N 1184 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О погребении и похоронном деле в Санкт-Петербурге" в связи с восстановлением надмогильного сооружения, пострадавшего в результате вандализма на месте захоронения

(фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

,

(номер свидетельства о смерти)

на

,

(название кладбища, расположенного на территории Санкт-Петербурга)

прошу компенсировать следующие расходы (указать нужное):

снятие (демонтаж) надмогильного сооружения, пострадавшего в результате вандализма, в размере

(указывается размер фактических расходов)

изготовление (приобретение) нового надмогильного сооружения в случае снятия (демонтажа) надмогильного сооружения, пострадавшего в результате вандализма, в размере

(указывается размер фактических расходов)

установка надмогильного сооружения в случае снятия (демонтажа) надмогильного

сооружения в размере

(указывается размер фактических расходов)

ремонт и покраска надмогильного сооружения без снятия (демонтажа) надмогильного сооружения (вырубка букв, знаков на надмогильном сооружении и т.п.) в размере

(указывается размер фактических расходов)

При этом представляю следующие документы:

(указываются документы в соответствии с пунктом 3 Порядка представления заявления о компенсации расходов на восстановление надмогильных сооружений, пострадавших в результате вандализма, на кладбищах, расположенных на территории Санкт-Петербурга, за счет средств бюджета Санкт-Петербурга и принятия решения о предоставлении компенсации расходов на восстановление надмогильных сооружений, пострадавших в результате вандализма, на кладбищах, расположенных на территории Санкт-Петербурга, за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, утвержденного распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от _____ N _____ "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 02.09.2010 N 1184")

Факт обращения в правоохранительные органы о совершении в отношении надмогильного сооружения вандализма подтверждаю. Компенсацию прошу перечислить:

(сведения о счете гражданина в кредитной организации или сведения об организации Федеральной почтовой связи по месту постоянного проживания (регистрации) гражданина)

20

г.

/

/

(дата)

(подпись)

(Ф.И.О.)