Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||||
" | " | 201_ | года | (наименование района) | ||||||||||||||
зарегистрировано | под N | района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
Специалист | от | |||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | (фамилия, имя, отчество гражданина) | |||||||||||||||||
паспорт, серия | N | |||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||||||
адрес места жительства: | ||||||||||||||||||
(индекс) | ||||||||||||||||||
адрес фактического проживания: | ||||||||||||||||||
(индекс) | ||||||||||||||||||
N телефона | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату в соответствии со статьей 7 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге", как лицу, достигшему возраста 60 лет и старше, неработающей женщине в возрасте от 55 до 60 лет, инвалиду I или II группы (нужное подчеркнуть) и перечислять ее в | |||||
(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи) | |||||
К заявлению прилагаются документы в соответствии с Перечнем документов, необходимых для принятия решения о предоставлении ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга в количестве ___ штук: | |||||
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
Предупреждена), что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной социальной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная социальная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной социальной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы. Представленные к заявлению документы после копирования возвращены. | |||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | |||
Предупреждена о необходимости подтверждения факта отсутствия трудовой деятельности по истечении 12 календарных месяцев с месяца предоставления социальной выплаты (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет) | |||||
Дата | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Расшифровка подписи | |||