СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | |||||||||||||||||||||||||
Санкт-Петербург | " | " | 201 | г. | |||||||||||||||||||||
Я, | . | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | ||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||
Пол | . | ||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | . | ||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
настоящим даю свое согласие администрации | |||||||||||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга на обработку | |||||||||||||||||||||||||
- моих персональных данных; | |||||||||||||||||||||||||
- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - | |||||||||||||||||||||||||
представляемого): | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | . | ||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||
Пол | . | ||||||||||||||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | . | ||||||||||||||||||||||||
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес) | |||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания | |||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс и адрес фактического проживания) | |||||||||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||||||||
в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589* "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" ________________ * Вероятно ошибка оригинала. Следует читать: "N 589-79". - примечание изготовителя базы данных. | |||||||||||||||||||||||||
Подпись: | / | / | |||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | |||||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении ежемесячной социальной выплаты (выдается гражданину) | |||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | приняты: | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество полностью) | |||||||||||||||||||||||||
зарегистрировано под N | подпись лица принявшего документ | расшифровка подписи | дата |
Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка