Заявление принято:

В администрацию

"

"

201_

года

(наименование района)

зарегистрировано

под N

района Санкт-Петербурга

Специалист

от

(расшифровка подписи)

(фамилия, имя, отчество гражданина)

паспорт, серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

адрес места жительства:

(индекс)

адрес фактического проживания:

(индекс)

N телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату в соответствии со статьей 7 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге", как лицу, достигшему возраста 60 лет и старше, неработающей женщине в возрасте от 55 до 60 лет, инвалиду I или II группы (нужное подчеркнуть) и перечислять ее в

(наименование кредитной организации, N счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются документы в соответствии с Перечнем документов, необходимых для принятия решения о предоставлении ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга в количестве ___ штук:

1.

2.

3.

4.

5.

Предупреждена), что в соответствии с Порядком предоставления ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2004 N 2085, при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления ежемесячной социальной выплаты, я обязан в письменном виде сообщить об этих обстоятельствах в администрацию района Санкт-Петербурга, в течение 10 рабочих дней.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых была необоснованно либо излишне предоставлена ежемесячная социальная выплата, а также в случае нарушения указанного выше срока извещения администрации района Санкт-Петербурга об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления ежемесячной социальной выплаты, обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

Предупреждена о необходимости подтверждения факта отсутствия трудовой деятельности по истечении 12 календарных месяцев с месяца предоставления социальной выплаты (для неработающих женщин в возрасте от 55 до 60 лет)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург

"

"

201

г.

Я,

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие администрации

района Санкт-Петербурга на обработку

- моих персональных данных;

- персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее -

представляемого):

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

в целях предоставления государственной услуги в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589* "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"

________________

* Вероятно ошибка оригинала. Следует читать: "N 589-79". - примечание изготовителя базы данных.

Подпись:

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении ежемесячной социальной выплаты (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты:

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрировано под N

подпись лица принявшего документ

расшифровка подписи

дата