(регистрационный номер) | В | ||
(указать наименование | |||
(дата регистрации) | уполномоченного органа) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные) | |
просит | |
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение) | |
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, | |
Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак автомобиля | Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту | |||||||||||||||
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог, | |||||||||||||||
по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов) | |||||||||||||||
на срок действия с | по | ||||||||||||||
Место нахождения заявителя | |||||||||||||||
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя) | |||||||||||||||
(индекс, почтовый адрес заявителя) | |||||||||||||||
Телефон (с указанием кода города) | Факс | ||||||||||||||
ИНН | ОГРН | ||||||||||||||
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления) | |||||||||||||||
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. | |||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||
(должность, Ф.И.О., подпись) | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | М.П. | |||||||||||