(Форма) |
Лист поддержки кандидата "___" _____________ 20_ года | |||||||||||
(дата голосования) | |||||||||||
Я, | , | , | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | (дата рождения) | ||||||||||
, | |||||||||||
(статус лица депутат представительного органа муниципального образования с указанием наименования представительного органа, глава муниципального образования с указанием наименования должности, с указанием наименования муниципального образования, где осуществляют свои полномочия депутат представительного органа муниципального образования или избранный на муниципальных выборах глава муниципального образования) | |||||||||||
поддерживаю выдвижение избирательным объединением | |||||||||||
(наименование избирательного объединения) | |||||||||||
кандидата на должность Губернатора Ленинградской области | |||||||||||
гражданина Российской Федерации | , | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
, работающего | , | ||||||||||
(дата рождения) | (место работы, занимаемая должность или род занятий) | ||||||||||
проживающего | |||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата) |
Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата внесения подписи | Время внесения подписи |
Удостоверительная надпись нотариуса (должностного лица органа местного самоуправления, уполномоченного совершать нотариальные действия в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации о нотариате) о засвидетельствовании подлинности подписи.
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи 25 настоящего областного закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, после сведений об этом.
_______________
Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном листе поддержки кандидата могут не воспроизводиться.