Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача паспорта объекта культурного наследия" в городе Москве (с изменениями на 5 июня 2018 года)

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Департамент культурного наследия города Москвы

(Ф.И.О., полное наименование организации и организационно-правовой формы
 юридического лица)

в лице: (для юридических лиц)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Адрес фактического проживания (местонахождения)

Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):

ОГРН
(ОГРНИП)

Контактная информация

тел.

эл.

почта

Запрос (заявление)

Прошу предоставить государственную услугу "Выдача паспорта объекта культурного наследия".

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(город)

(поселение)

улица

д.

корп.

строение

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (иного законного владения) объектом недвижимости, являющимся объектом культурного наследия (его частью) / земельным участком в границах территории объекта культурного наследия / земельным участком, в границах которого располагается объект археологического наследия (нужное подчеркнуть):

Вид права

Объект недвижимости и его адрес (местонахождение)

Кадастровый (условный) номер объекта недвижимости

Вид документа-основания

Дата выдачи (принятия) документа-основания

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются согласно описи (приложения 1 и 2 к настоящему запросу).

Прошу паспорт объекта культурного наследия или решение об отказе в предоставлении государственной услуги (нужное отметить "V"):

выдать лично на руки

направить по почте

(должность)

(подпись)

М.П.

(Ф.И.О. полностью)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных

(наименование, Ф.И.О.),

расположенному по адресу:

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: _____________________________ (почтовый адрес), __________________________ (телефон), _____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица,
уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.