Типовая форма заявления на аттестацию и порядок ее заполнения
1. Форма заявления на аттестацию | ||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ НА АТТЕСТАЦИЮ | ||||||||||||||||||||
1.1. Фамилия, имя, отчество кандидата | ||||||||||||||||||||
1.2. Дата рождения | " | " | г. | |||||||||||||||||
1.3. Пол: М/Ж. | ||||||||||||||||||||
1.4. Гражданство: | ||||||||||||||||||||
1.5. Паспорт серия | N | , выданный | ||||||||||||||||||
код подразделения | " | " | г. | |||||||||||||||||
1.6. Адрес регистрации: | ||||||||||||||||||||
1.7. Контактный почтовый адрес: | ||||||||||||||||||||
1.8. Контактные телефоны: (___) ___-__-__, (___) ___-__-__ | ||||||||||||||||||||
1.9. Сведения о высшем образовании (вуз, номер диплома, дата окончания, специализация): | ||||||||||||||||||||
1.9.1. | ||||||||||||||||||||
1.9.2. | ||||||||||||||||||||
1.9.3. | ||||||||||||||||||||
1.10. Сведения о дополнительном образовании (дипломах, аттестатах): | ||||||||||||||||||||
1.10.1. | ||||||||||||||||||||
1.10.2. | ||||||||||||||||||||
1.10.3. | ||||||||||||||||||||
1.11. Сведения о ранее полученных аттестатах директоров: | ||||||||||||||||||||
1.11.1. | ||||||||||||||||||||
1.11.2. | ||||||||||||||||||||
1.12. Сведения о прохождении государственной гражданской службы (лист А). | ||||||||||||||||||||
1.13. Настоящим подтверждаю, что указанная мной информация достоверна и согласен с последствиями, которые могут наступить в случае, если представленная мною информация | ||||||||||||||||||||
является недостоверной, ложной или ошибочно указанной | / | |||||||||||||||||||
2. Настоящим даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных для целей привлечения меня в органы управления и контроля акционерных обществ, акции которых находятся в собственности города Москвы (в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и статьей 53 Федерального закона от 26.12.95 N 208-ФЗ "Об акционерных обществах"), в рамках системы аттестации, предусмотренной постановлением Правительства Москвы от 05.08.2008 N 697-ПП. | ||||||||||||||||||||
Подпись кандидата: | / | /. |
1.2. Оборотная сторона заявления на аттестацию | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Категория аттестата директора, на которую претендует кандидат: | ||||||||||||||||||||||||||||
3.1. Специализация директора категории "Специалист": | ||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Отрасли хозяйственной деятельности (основные направления деятельности) акционерных обществ, в которых кандидат занимал должности в органах управления и контроля: | ||||||||||||||||||||||||||||
3.2.1. | ||||||||||||||||||||||||||||
3.2.2. | ||||||||||||||||||||||||||||
3.2.3. | ||||||||||||||||||||||||||||
4. Приложениями к настоящему заявлению являются: | ||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Копии страниц паспорта со сведениями о владельце паспорта | ||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | , выдан | ||||||||||||||||||||||||||
" | " | г. | код подразделения | |||||||||||||||||||||||||
4.2. Нотариально заверенная копия диплома (дипломов) о высшем образовании: | ||||||||||||||||||||||||||||
4.2.1. | ||||||||||||||||||||||||||||
4.2.2. | ||||||||||||||||||||||||||||
4.2.3. | ||||||||||||||||||||||||||||
4.3. Копия трудовой книжки, заверенная нотариусом либо организацией-работодателем: | ||||||||||||||||||||||||||||
4.4. Иные документы, прилагаемые к заявлению на аттестацию: | ||||||||||||||||||||||||||||
4.4.1. | ||||||||||||||||||||||||||||
4.4.2. | ||||||||||||||||||||||||||||
4.4.3. | ||||||||||||||||||||||||||||
4.4.4. | ||||||||||||||||||||||||||||
5. Настоящим подтверждаю, что согласен с правилами и порядком проведения аттестации кандидатов и в случае удовлетворительного прохождения аттестации буду соблюдать правовые нормы об аттестованных директорах, установленные Правительством Москвы: | ||||||||||||||||||||||||||||
/ | / | |||||||||||||||||||||||||||
6. Дата заполнения заявления на аттестацию: | ||||||||||||||||||||||||||||
г. | ||||||||||||||||||||||||||||
7. Для заполнения сотрудниками органа, ведущего Реестр аттестованных директоров: | ||||||||||||||||||||||||||||
7.1. Ф.И.О. уполномоченного сотрудника органа, ведущего Реестр аттестованных директоров, о получении оригинала настоящего заявления: | ||||||||||||||||||||||||||||
7.2. Дата получения заявления на аттестацию: | ||||||||||||||||||||||||||||
г. | ||||||||||||||||||||||||||||
7.3. Поле для отметки о получении заявления на аттестацию: | ||||||||||||||||||||||||||||
7.4. Подпись уполномоченного сотрудника органа, ведущего Реестр аттестованных директоров: | ||||||||||||||||||||||||||||
/ | ||||||||||||||||||||||||||||
Лист А | ||||||||||||||||||||||||||||
1.3. Сведения о прохождении государственной гражданской службы | ||||||||||||||||||||||||||||
8. Сведения об органе исполнительной власти, в котором кандидат проходил государственную гражданскую службу: наименование, занимаемые должности и периоды службы. | ||||||||||||||||||||||||||||
9. Сведения о работе в органах управления и контроля акционерных обществ с долей государства, в том числе акции которых находятся в собственности города Москвы, в качестве представителя интересов государства: | ||||||||||||||||||||||||||||
Полное наименование акционерного общества | ||||||||||||||||||||||||||||
Адрес места нахождения: | ||||||||||||||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||
Период работы в обществе: с | . | . | по | |||||||||||||||||||||||||
(настоящее время) | ||||||||||||||||||||||||||||
Доля участия государства и/или субъекта РФ, в том числе города Москвы, в уставном капитале | ||||||||||||||||||||||||||||
акционерного общества | в период работы в качестве | |||||||||||||||||||||||||||
представителя интересов государства. | ||||||||||||||||||||||||||||
Занимаемая должность в органах управления и контроля общества: | ||||||||||||||||||||||||||||
с | . | . | по | |||||||||||||||||||||||||
с | . | . | по | |||||||||||||||||||||||||
с | . | . | по | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о работе в качестве представителя интересов государства в органах управления и контроля акционерных обществ с долей государства подтверждаются копиями соответствующих корпоративных документов общества со сведениями об избрании на должности в органы управления и контроля акционерного общества или ссылками на Интернет-ресурсы, подтвержденными распечатками, на которых акционерное общество осуществляло раскрытие информации в соответствии с федеральным законодательством "Об акционерных обществах" и "О рынке ценных бумаг". | ||||||||||||||||||||||||||||
Приложение: копии документов | ||||||||||||||||||||||||||||
Подпись кандидата: | / | /. |