Действующий

О направлениях корпоративной политики города Москвы как акционера в сложившихся экономических условиях

Приложение 3
к Изменениям, вносимым в
нормативные правовые акты города Москвы


Приложение
к Положению о порядке проведения
аттестации лиц, привлекаемых в органы
управления и контроля акционерных
обществ, акции которых находятся
в собственности города Москвы

     

Типовая форма заявления на аттестацию и порядок ее заполнения


1. Форма заявления на аттестацию

1.1. Титульная сторона заявления на аттестацию


ЗАЯВЛЕНИЕ НА АТТЕСТАЦИЮ

1.1. Фамилия, имя, отчество кандидата

1.2. Дата рождения

"

"

г.

1.3. Пол: М/Ж.

1.4. Гражданство:

1.5. Паспорт серия

N

, выданный

код подразделения

"

"

г.

1.6. Адрес регистрации:

1.7. Контактный почтовый адрес:

1.8. Контактные телефоны: (___) ___-__-__, (___) ___-__-__

1.9. Сведения о высшем образовании (вуз, номер диплома, дата окончания, специализация):

1.9.1.

1.9.2.

1.9.3.

1.10. Сведения о дополнительном образовании (дипломах, аттестатах):

1.10.1.

1.10.2.

1.10.3.

1.11. Сведения о ранее полученных аттестатах директоров:

1.11.1.

1.11.2.

1.12. Сведения о прохождении государственной гражданской службы (лист А).

1.13. Настоящим подтверждаю, что указанная мной информация достоверна и согласен с последствиями, которые могут наступить в случае, если представленная мною информация

является недостоверной, ложной или ошибочно указанной

/

2. Настоящим даю согласие на обработку и передачу моих персональных данных для целей привлечения меня в органы управления и контроля акционерных обществ, акции которых находятся в собственности города Москвы (в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и статьей 53 Федерального закона от 26.12.95 N 208-ФЗ "Об акционерных обществах"), в рамках системы аттестации, предусмотренной постановлением Правительства Москвы от 05.08.2008 N 697-ПП.

Подпись кандидата:

/

/.


1.2. Оборотная сторона заявления на аттестацию

3. Категория аттестата директора, на которую претендует кандидат:

3.1. Специализация директора категории "Специалист":

3.2. Отрасли хозяйственной деятельности (основные направления деятельности) акционерных обществ, в которых кандидат занимал должности в органах управления и контроля:

3.2.1.

3.2.2.

3.2.3.

4. Приложениями к настоящему заявлению являются:

4.1. Копии страниц паспорта со сведениями о владельце паспорта

серия

N

, выдан

"

"

г.

код подразделения

4.2. Нотариально заверенная копия диплома (дипломов) о высшем образовании:

4.2.1.

4.2.2.

4.2.3.

4.3. Копия трудовой книжки, заверенная нотариусом либо организацией-работодателем:

4.4. Иные документы, прилагаемые к заявлению на аттестацию:

4.4.1.

4.4.2.

4.4.3.

4.4.4.

5. Настоящим подтверждаю, что согласен с правилами и порядком проведения аттестации кандидатов и в случае удовлетворительного прохождения аттестации буду соблюдать правовые нормы об аттестованных директорах, установленные Правительством Москвы:

/

/

6. Дата заполнения заявления на аттестацию:

г.

7. Для заполнения сотрудниками органа, ведущего Реестр аттестованных директоров:

7.1. Ф.И.О. уполномоченного сотрудника органа, ведущего Реестр аттестованных директоров, о получении оригинала настоящего заявления:

7.2. Дата получения заявления на аттестацию:

г.

7.3. Поле для отметки о получении заявления на аттестацию:

7.4. Подпись уполномоченного сотрудника органа, ведущего Реестр аттестованных директоров:

/


Лист А

1.3. Сведения о прохождении государственной гражданской службы

8. Сведения об органе исполнительной власти, в котором кандидат проходил государственную гражданскую службу: наименование, занимаемые должности и периоды службы.



9. Сведения о работе в органах управления и контроля акционерных обществ с долей государства, в том числе акции которых находятся в собственности города Москвы, в качестве представителя интересов государства:

Полное наименование акционерного общества

Адрес места нахождения:

ИНН

Период работы в обществе: с

.

.

по

(настоящее время)

Доля участия государства и/или субъекта РФ, в том числе города Москвы, в уставном капитале

акционерного общества

в период работы в качестве

представителя интересов государства.

Занимаемая должность в органах управления и контроля общества:

с

.

.

по

с

.

.

по

с

.

.

по

Сведения о работе в качестве представителя интересов государства в органах управления и контроля акционерных обществ с долей государства подтверждаются копиями соответствующих корпоративных документов общества со сведениями об избрании на должности в органы управления и контроля акционерного общества или ссылками на Интернет-ресурсы, подтвержденными распечатками, на которых акционерное общество осуществляло раскрытие информации в соответствии с федеральным законодательством "Об акционерных обществах" и "О рынке ценных бумаг".

Приложение: копии документов

Подпись кандидата:

/

/.