В Министерство промышленности и
природных ресурсов Челябинской области
от ____________________________
_______________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
дата рождения _________________
гражданство ___________________
пол ____________________________
документ, удостоверяющий личность
_______________________
серия ________ номер ____________
выдан __________________________
___________ "___" _________ года
адрес постоянного места жительства
_______________________________
адрес преимущественного пребывания
________________________________
адрес для направления корреспонденции
________________________________
________________________________
контактный телефон ______________
Заявление
Прошу предоставить мне земельный участок для индивидуального жилищного строительства (ведения личного подсобного хозяйства с возведением жилого дома на приусадебном земельном участке) (нужное подчеркнуть) в соответствии с подпунктом ____ части 1 статьи 1 Закона Челябинской области от 28.04.2011 г. N 121-ЗО "О бесплатном предоставлении земельных участков в собственность граждан для индивидуального жилищного строительства или ведения личного подсобного хозяйства с возведением жилого дома на приусадебном земельном участке на территории Челябинской области".
Являюсь ______________________________________________________ ,
(указать основание)
что подтверждается прилагаемыми документами.
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений, прилагаемых к нему документов.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.
Приложение: