(в ред. Приказов Министерства социальной защиты Сахалинской области от 25.01.2016 N 2-н, от 23.03.2016 N 49-н)
Министерство социальной защиты
Сахалинской области
___________________________________
от ________________________________
(ФИО заявителя)
Номер и серия паспорта, кем и когда
выдан _____________________________
Дата рождения _____________________
Домашний адрес ____________________
телефон ___________________________
Заявление
на выплату компенсаций за вред, нанесенный здоровью
вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление,
а также компенсаций семьям за потерю кормильца
Прошу произвести оплату _______________________________________________
__________________________________________________________________________,
назначенную в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991
N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", и перечислить
в ______________________________ на счет N ________________________________
(наименование банка или иной кредитной организации)
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________