ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной выплаты за счет средств областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках - прежняя фамилия,
если изменяли после получения гарантийного письма
на областной материнский (семейный) капитал), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица __________________________________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом
является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу представить единовременную выплату за счет средств областного
материнского (семейного) капитала в размере ________________________ рублей
(цифрами)
_______________ копеек.
(цифрами)
__________________________________________________________________________,
(указать размер остатка средств областного материнского
(семейного) капитала (менее 15000 рублей) прописью)
___________________________________________________________________________
Единовременную выплату прошу перечислить на лицевой счет N ________________
___________________________________________________________________________
в банке (указать банк) ____________________________________________________
филиал ____________________________________________________________________
реквизиты банка <*>:
___________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры поддержки в соответствии с Законом
Сахалинской области от 9 марта 2011 года N 21-ЗО "О дополнительных мерах
поддержки семей, имеющих детей"
__________________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в
отношении своего ребенка (детей)
__________________________________________________________________________.
(не совершал(а), совершал(а) - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры поддержки, в соответствии с Законом
Сахалинской области от 9 марта 2011 года N 21-ЗО "О дополнительных мерах
поддержки семей, имеющих детей" __________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с
рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, в
соответствии с Законом Сахалинской области от 9 марта 2011 года N 21-ЗО "О
дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей"
__________________________________________________________________________;
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры поддержки, в соответствии с Законом Сахалинской
области от 9 марта 2011 года N 21-ЗО "О дополнительных мерах поддержки
семей, имеющих детей" ____________________________________________________.
(указать - не принималось (принималось))
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
_______________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
________________
<*> - заполняется в случае предоставления заявления в форме электронного документа.