(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 28.10.2021 N 352-н)
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированного(-ой) по адресу:
____________________________________
____________________________________
дата рождения ______________________
паспорт серия _________ N __________
выдан (когда и кем) ________________
____________________________________
СНИЛС ______________________________
телефон ____________________________
Данные представителя заявителя
____________________________________
представитель заявителя (ФИО)
___________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________,
___________________________________,
___________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя)
контактный телефон _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить (поставить на учет) санаторно-курортную путевку в
санаторий _________________________________________________________________
сроком заезда с ___________________________ по ____________________________