Начальнику управления (отдела) социальной защиты
министерства социальной защиты Сахалинской области ________________________________________________
от_______________________________________________
________________________________________________,
зарегистрированного(-ой) по адресу: _________________
_________________________________________________
_________________________________________________
дата рождения_____________________________________
паспорт серия ______________N _____________________
выдан (когда и кем)__________________________________
___________________________________________________
дом./раб. телефон___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего _______________________________________________________________________
(ФИО и дата рождения умершего)
На момент смерти умерший(ая) ________ФИО__________________ не работал(а) и пенсионерам не являлся(ась).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
В случае возникновения переплаты по моей вине обязуюсь возместить.