Начальнику управления (отдела) социальной защиты
Министерства социальной защиты Сахалинской
области _____________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
зарегистрированного(-ой) по адресу: ______________
______________________________________________
______________________________________________
дата рождения _________________________________
паспорт серия ___________ N ____________________
выдан (когда и кем) _____________________________
______________________________________________
дом./раб. телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____________
Прошу __________________________________________________________________
(назначить, отменить, прекратить, заменить, восстановить, установить)
_________________________________________________________________________
(статус, льготу, выплату, социальную помощь, пособие, субсидию и др. вид.)
О себе сообщаю следующие данные: