N п\п | Фамилия, имя, отчество (полностью), | Вид родства к заявителю (супруг (а), сын, дочь, мать, отец, брат, сестра и т.д.) | Социальный статус (нужное, подчеркнуть) | Адрес места проживания (для проживающих по другому адресу, в учреждениях) |
1. | работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
2. | Работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
3. | Работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
4. | Работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
5. | Работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
6. | Работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник | |||
7. | Работающий, безработный, пенсионер, инвалид, студент, инвалид, дошкольник, школьник |
Назначенные социальные гарантии, меры социальной поддержки и помощи прошу перечислять:
1)через почтовое отделение N _______________________________________________
2)на лицевой счет N _______________________________________________________
в банке (указать банк) _______________________ филиал N ______________________
Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета сообщить о данном обстоятельстве в управление (отдел) социальной защиты в месячный срок.