О стандарте государственной услуги "Выплата инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, компенсации по договору обязательного страхования"

Приложение 2
к стандарту государственной услуги "Выплата инвалидам, получившим транспортные средства через органы социальной защиты населения, компенсации по договору обязательного страхования"

Заявление о назначении и способе доставки выплаты компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

От __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт_____N ________выдан_______(когда)________________(кем)

Адрес ________________________________________________________ (полный адрес места жительства)

Контактный телефон ___________________________________________

Прошу назначить мне выплату компенсации страховой премии, предусмотренную постановлением Администрации Тверской области от 01.11.2005 N 312-па.

Категория льготника___________________________________________ (наименование категории)

и перечислять _________________________________________________ (наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)

выплату компенсации страховой премии.

"____"________________200__г. _____________________

(подпись)