Заявление_____________________________________________________ (регистрационный номер заявления)
___ Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства, принадлежность к гражданству;
___ Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства;
___ Копия квитанции об уплате страховой премии по договору;
___ Копия паспорта транспортного средства
___ Иные документы___________________________________________ (перечислить, какие именно)
__________________________________________________________________
Документы принял и проверил __________________________________ (фамилия, имя, отчество и должность специалиста)
"____"___________________200__г. _______________________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)