Направление пациента в областной центр профессиональной патологии
(г. Оренбург, ул. Невельская, 24)
Дата явки на прием "____"____________20_____г.
1. Ф.И.О. ____________________________________________________.
2. Дата рождения _____________________________________________.
3. Адрес проживания __________________________________________.
4. Паспорт серии ____________ N ____________
5. Страховой полис серии__________N _________, страховая компания.
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)______.
7. Место работы, в том числе:
структурное подразделение _____________________________________;
должность ___________________________________________________.
8. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
9. Стаж работы в должности ____________________________________.
10. Диагноз __________________________________________________.
11. Сопутствующие заболевания ________________________________.
12. Наименование медицинской организации, направившей пациента.
13. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов.
Лечащий врач ___________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный врач ___________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Оттиск печати
медицинской организации