Номер карты обследования пациента "____"__________20___года
1. Ф.И.О. ____________________________________________________.
2. Дата рождения _____________________________________________.
3. Адрес проживания __________________________________________.
4. Паспорт серии _____________ N ____________
5. Страховой полис серии__________N _________, страховая компания.
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______.
7. Место работы, в том числе:
структурное подразделение _____________________________________;
должность ___________________________________________________.
8. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
9. Стаж работы в должности ____________________________________.
10. Диагноз __________________________________________________.
11. Сопутствующие заболевания ________________________________.
12. Наименование медицинской организации, направившей пациента.
13. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов.
14. Сведения об образовании, повышении квалификации.
15. Сведения об установлении факта наличия либо отсутствия заболеваний, полученные посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований.
Лечащий врач
областного центра
профессиональной патологии _________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)