Форма N 1-СМП | В Главное управление Алтайского |
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента (при наличии)
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Алтайского края на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинской помощи.
1. Дата рождения ___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _______________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
_____________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ____________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
____________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
___________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии)
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя ____________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя