Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________
(N Талон на оказание ВМП)
Принял
______________ _______________
(дата приема (подпись специалиста)
Для взрослых пациентов не лишенных деяспособности необходимо заполнение до 8 графы и подпись в пункте 12
Для детей и недееспособных совершеннолетних граждан - заполняется до 11 графы, с 8 по 11 графы указываются данные законного представителя, в пункте 12 роспись законного представителя
{Приложение N 5 изложено в редакции приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 18 апреля 2011 года N 157; приказа Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 13 мая 2011 года N 199.}