__________________________
(указать вид деятельности)
В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства
Российской Федерации от _______ N _____ "О лицензировании _______________",
постановлением Администрации Алтайского края от 21.02.2007 N 67 "Об
утверждении Положения о Главном управлении Алтайского края по
здравоохранению и фармацевтической деятельности", приказом Главного
управления от "____" _________ 20__ года N __________ и на основании (выбрать
нужное):
<*> заявления лицензиата от "____" ___________ 20__ г. (регистрационный
N _____ от "____" __________ 20__ г.);
<*> вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии
от _________ N _______;
<*> получения сведений от федерального органа исполнительной власти,
осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый
государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности
или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального
предпринимателя;
прекратить с "____" ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление
__________________________ N ____ дата регистрации лицензии ______________,
(указать вид деятельности)
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя):
___________________________________________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (или адрес места жительства
индивидуального предпринимателя): _________________________________________
ИНН __________________________________ ОГРН _______________________________
Адрес(а) места осуществления деятельности: