Образец
Наряд-допуск N _______
на проведение работ в газоопасных местах
1. Дата | ||||||||||||||
2. Место работы | ||||||||||||||
(цех, участок, агрегат) | ||||||||||||||
3. Ответственный руководитель работ | ||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
4. Ответственный исполнитель работ | ||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
5. Краткий перечень работ | ||||||||||||||
6. Продолжительность работы | ||||||||||||||
Начало | ||||||||||||||
(дата, время) | ||||||||||||||
7. Состояние объекта (группа газоопасности) | ||||||||||||||
8. Необходимые меры безопасности | ||||||||||||||
9. Работа проводится по прилагаемому плану организации и ее проведения | ||||||||||||||
9а. Работа проводится без составления плана организации и ее проведения по согласованию с | ||||||||||||||
газоспасательной станцией, ответственным руководителем и исполнителем | ||||||||||||||
Примечание. При заполнении один из двух текстов (п. 9 или 9а) должен быть вычеркнут. | ||||||||||||||
10. Подготовку провели | ||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись) | ||||||||||||||
11. Подготовку проверил, с условиями работы ознакомлен, персонал проинструктирован. Ответственный | ||||||||||||||
исполнитель работ | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, подпись) | ||||||||||||||
12. Согласовано | ||||||||||||||
(должность, фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
(подпись представителя ГСС или ДГСД) | ||||||||||||||
13. Назначенный дежурный газоспасатель | ||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||
14. С безопасными условиями ведения работ ознакомлены и проинструктированы: | ||||||||||||||
Табельный номер | Фамилия, имя, отчество Инструктируемого | Подпись | ||||||||||||
15. Наряд-допуск выдал | ||||||||||||||
(должность, дата, время, подпись) | ||||||||||||||
16. Наряд-допуск получил ответственный руководитель | ||||||||||||||
(дата, время, подпись) | ||||||||||||||
17. Наряд-допуск получил ответственный исполнитель | ||||||||||||||
(дата, время, подпись) | ||||||||||||||
18. Продление наряда-допуска | ||||||||||||||
Дата, время | Фамилия, имя, | Фамилия, имя, | Назначен | Согласовано | ||||||||||
19. Работа окончена. Персонал выведен. | ||||||||||||||
Ответственный руководитель работ | ||||||||||||||
(дата, время, подпись) | ||||||||||||||
20. Материал и инструменты убраны. Газоспасатель с дежурства снят. | ||||||||||||||
Ответственный руководитель работ | ||||||||||||||
(дата, время, подпись) |