1. Экспортер-уведомитель

Регистрационный N:

3. Номер уведомления:

Наименование:

Предмет уведомления

Адрес:

A.

(i) Разовая поставка:

ii) Многократная поставка:

Контактное лицо:

B.

(I) Удаление:

Тел.:

Факс:

(ii) Рекуперация:

Эл. почта:

C.

Предварительно

Да:

Нет:

согласованный объект по рекуперации

2. Импортер-получатель

Регистрационный N:

4. Общее число планируемых поставок:

Наименование

5. Общее предполагаемое количество:

(Ф.И.О.):

Тонн (Мг):

куб. м:

Адрес:

6. Плакируемый период поставки(ок):

Первая отгрузка (партия):

Последняя отгрузка (партия):

Контактное лицо:

7. Вид(ы) упаковки:

Тел.:

Факс:

Особые требования при

Да:

Нет:

обращении

Эл. почта:

11. Операция(и) по удалению/рекуперации.

8. Предполагаемый(е) перевозчик(и)

Регистрационный N:

Код D/Код R:

Наименование:

Применяемая технология:

Адрес:

Контактное лицо:

Цель экспорта:

Тел.:

Факс:

Эл. почта:

12. Определение и состав отходов:

Вид перевозки:

9. Производитель(и) отходов

Регистрационный N:

Наименование (Ф.И.О.):

Адрес:

13. Физические свойства:

Контактное лицо:

Тел.:

Факс:

14. Идентификация отходов (указать кодовые обозначения)

Эл. почта:

i) Базель, приложение VIII (либо IX, если применимо):

Место и процесс образования отходов:

ii) Код ОЭСР (если не совпадает с i):

iii) Перечень отходов ЕС:

10. Объект по

или объект по

удалению:

рекуперации:

iv) Национальный код в стране экспорта:

Регистрационный N:

v) Национальный код в стране импорта:

Наименование:

vi) Иное (указать):

Адрес:

vii) Код Y:

viii) Код Н:

Контактное лицо:

ix) Класс ООН:

Тел.:

Факс:

х) Номер ООН:

Эл. почта:

xi) Грузовое наименование ООН:

Фактическое место удаления/рекуперации:

xii) Таможенный(е) код(ы) (СС):

15. Заинтересованные страны/государства (а), где применимо - кодовый N компетентного органа (b), конкретные пункты вывоза или ввоза (с)

Государство экспорта/отправки

Государство) транзита (ввоза и вывоза)

Государство импорта-назначения

(а)

(b)

(с)

16. Таможенные пункты ввоза и/или вывоза и/экспорта (Европейское сообщество):

Ввоз:

Вывоз:

Экспорт:

17. Заявление экспортера - уведомителя/источника - производителя:

Настоящим подтверждаю, что, по всем имеющимся у меня сведениям, данная информация является полной и достоверной. Подтверждаю также принятие исполнимых в законном порядке письменных договорных обязательств и то, что трансграничная перевозка покрыта или будет покрыта действующим договором страхования или иной действительной финансовой гарантией, если таковые необходимы.

Экспортер/уведомитель:

Дата:

Подпись:

Производитель:

Дата:

Подпись:

18. Количество приложений

ЗАПОЛНЯЕТСЯ КОМПЕТЕНТНЫМИ ОРГАНАМИ

19. Подтверждение соответствующего компетентного

20. Письменное согласие компетентного органа

органа страны импорта-назначения/транзита/

на перевозку:

экспорта-отправки:

Страна:

Страна:

Согласие дано (дата):

Дата получения уведомления:

Согласие действительно с:

по:

Дата отправки подтверждения:

Особые условия:

Нет:

Если да, см.

раздел 21:

Наименование компетентного органа:

Наименование компетентного органа:

Печать и/или подпись:

Печать и/или подпись:

21. Особые условия согласия на перевозку или причины отказа