Дело N | Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций |
Заявление о выдаче |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||
паспорта нового поколения | место | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | 2. Пол | М | Ж | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | 3. Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные | да | нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | Пол | М | Ж | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | Дата смены | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место смены | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " " л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Субъект | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | Дата регистрации | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Адрес | места пребывания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
фактического проживания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Субъект | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Район | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Населенный пункт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Улица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дом | Корпус | Строение | Квартира | Срок регистрации | с | по | ||||||||||||||||||||||||||||||
8. Телефон | 9. Адрес электронной почты (по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | Номер | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
государственной тайне? (если да, то указать организацию и год) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Организация | Год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
за границу? (если да, то указать организацию и год) | Да | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Организация | Год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Имею заграничный паспорт | Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Орган, выдавший паспорт |