Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации (Банка России) (с изменениями на 30 октября 2019 года) (утратила силу с 21.09.2021 на основании указания Банка России от 10.09.2021 N 5926-У)

Должностному лицу Банка России, поручившему проведение проверки

(Ф.И.О.)

В соответствии с пунктом 8.3 Инструкции Банка России от 25 февраля 2014 года N 149-И "Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации (Банка России)" и для принятия решения о целесообразности или необходимости исключения меня из состава рабочей группы,

 сформированной для проведения проверки

,

(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование

кредитной организации, наименование ее филиала)

в качестве

рабочей группы

(руководителя (заместителя руководителя, члена)

сообщаю о себе следующие сведения:

1) состою в родственных отношениях

(указать степень родства)

с

;

(Ф.И.О., должность, занимаемая в проверяемой кредитной организации (ее филиале), в отношении акционеров (участников) указывается количество акций (доля участия в уставном капитале) проверяемой кредитной организации)

2) владею ценными бумагами, акциями (долями участия в уставном капитале) проверяемой кредитной

 организации в размере

;

(сумма, в рублях)

вхожу в состав

проверяемой кредитной организации;

(указать орган управления)

3) имею договорные отношения с проверяемой кредитной организацией (за исключением случая наличия договора банковского счета, предусматривающего осуществление расчетов по

операциям, совершаемым с использованием банковских карт)

;

(указывается характер отношений, при наличии денежных обязательств указать их размер)

4) в проверяемой кредитной организации (ее филиале) размещены денежные средства в

размере

в виде

(сумма, в рублях, иностранной валюте)

(банковский вклад, банковский счет и т.д.)

состоящим (ей) со мной в родственных отношениях

;

(указать Ф.И.О. и степень родства)

5) в проверяемой кредитной организации (ее филиале) состоящим (ей) со мной в родственных

отношениях

(указать Ф.И.О. и степень родства)

получались денежные средства (имущество

)

(перечислить имущество)

в размере

;

(сумма в рублях, иностранной валюте)

6) состоял в трудовых отношениях с проверяемой кредитной организацией и (или) в совете директоров (наблюдательном совете) проверяемой кредитной организации в течение двух календарных лет, предшествующих

 году проведения проверки

;

(указывается период работы)

7) являюсь представителем по делам

в Банке России

;

(указывается проверяемая кредитная организация и (или) иные лица)

8)

.

Уполномоченный представитель Банка России

(Ф.И.О.)

(подпись)

20

года

________________

Оформляется до даты начала проведения проверки кредитной организации (ее филиала), а также в ходе ее проведения при наличии сведений (обстоятельств), предусмотренных пунктами 8.3 и 8.4 настоящей Инструкции.

Степень родства и должность указываются в соответствии с пунктом 8.3 настоящей Инструкции.

Заполняется руководителем рабочей группы.

Указываются иные сведения, предусмотренные пунктами 8.3 и 8.4 настоящей Инструкции, и (или) прочие сведения, существенные для принятия решения об исключении уполномоченного представителя Банка России из состава рабочей группы.