МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 16 ноября 2011 года N 15-0/10/2-11336

[О направлении методического письма "Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении"]

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении" для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главными врачами перинатальных центров, центров планирования семьи, родильных домов, а также для специалистов, в чьи функциональные обязанности входит оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям.

В.И.Скворцова

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
В.И.Скворцова

     

Методическое письмо Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении

Методическое письмо подготовлено сотрудниками ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" (директор - акад. РАМН Г.Т.Сухих) Минздравсоцразвития России: А.Г.Антоновым, О.А.Борисевич, А.С.Бурковой, О.В.Ионовым, Д.С.Крючко, А.А.Ленюшкиной, А.Ю.Рындиным; специалистами Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России О.С.Филипповым, О.В.Чумаковой, Ю.Е.Тереховой.

Под редакцией профессоров Е.Н.Байбариной, Д.Н.Дегтярева и директора Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И.Широковой.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой неонатологии ГБОУ "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор М.С.Ефимов; заведующая отделом неонатологии ФГБУ "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н.Городкова" Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации Т.В.Чаша.

Введение

Переход на новые технологии выхаживания глубоко недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ), является одной из приоритетных задач, поставленных перед практическим здравоохранением Правительством Российской Федерации.

Методическое письмо предназначено для специалистов, в чьи функциональные обязанности входит оказание специализированной медицинской помощи новорожденным детям.

Особенности оказания первичной реанимационной помощи в родильном зале

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных. Дифференцированный подход в зависимости от массы тела/срока гестации. Правила и техника использования полиэтиленового мешка или пленки у детей с ЭНМТ.

Профилактика гипотермии является одним из ключевых элементов выхаживания критически больных и глубоконедоношенных детей.

При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28С. Основные мероприятия по обеспечению тепловой защиты проводятся в первые 30 секунд жизни в рамках начальных мероприятий первичной помощи новорожденному.

Объем мероприятий профилактики гипотермии различается у недоношенных детей массой тела более 1000 г (срок гестации более 28 недель) и детей массой тела менее 1000 г (срок гестации менее 28 недель).

У детей, родившихся на сроке гестации более 28 недель, так же как и у более зрелых новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожных покровов и обертывание в теплые сухие пеленки. Однако учитывая значительно более высокий риск гипотермии у глубоконедоношенных детей, стандартные мероприятия требуют особой тщательности выполнения. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки. На остаток пуповины накладывается зажим, обработка остатка пуповины откладывается до поступления ребенка в отделение интенсивной терапии.

Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии всем недоношенным детям рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета).

Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале

Техника использования пластикового пакета (пленки) может различаться в зависимости от типа приспособления при условии соблюдения общих принципов:

- Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.

- Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится.

- Туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку (пакет) в первые 30 секунд жизни. При использовании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.

- Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).

- Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью (предплечью) ребенка до помещения в пакет.

- Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с минимальным нарушением целостности пленки (пакета).

- Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пленке (пакете).

Методы респираторной стабилизации

Ранний СРАР/ РЕЕР

Создание и поддержание непрерывного положительного давления в дыхательных путях является необходимым элементом ранней стабилизации глубоконедоношенного ребенка как при нахождении на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ. Постоянное положительное давление способствует созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, препятствует ателектазированию, снижает работу дыхания.

Методика СРАР в качестве самостоятельного метода респираторной поддержки применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных гестационного возраста 27-32 недели при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе - стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС 100 уд/мин. СРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски (РЕЕР +4-5 см НО FiO 0,21). У детей данного гестационного срока под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения респираторной поддержки оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии.

Новорожденным, которым в первую минуту жизни потребовалось проведение масочной ИВЛ в связи с отсутствием спонтанного дыхания, нерегулярным дыханием, и/или брадикардией 100 уд/мин, следует также начать проведение назального или масочного СРАР сразу после восстановления регулярного дыхания и ЧСС 100.

Критериями неэффективности СРАР как стартового метода респираторной поддержки можно условно считать нарастание степени тяжести дыхательных нарушений в динамике в течение первых 10-15 минут жизни: выраженное участие вспомогательной мускулатуры, потребность в дополнительной оксигенации более 50-60%. Эти клинические признаки, как правило, свидетельствуют о тяжелом течении респираторных расстройств, что требует перевода ребенка на ИВЛ и введения сурфактанта.

Новорожденным, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале, следует проводить ИВЛ с созданием остаточного давления в конце выдоха РЕЕР +4-5 см НО. Вопрос о возможности ранней экстубации и перевода на СРАР рассматривается на основании оценки респираторного статуса после транспортировки ребенка из родильного зала в палату интенсивной терапии.

Маневр "продленного раздувания легких"

В случаях, когда у недоношенного ребенка с первой минуты жизни имеются показания для проведения ИВЛ, определенными клиническими преимуществами обладает маневр "продленного раздувания легких", выполняемый до начала традиционной искусственной вентиляции. Известно, что для наиболее эффективного расправления альвеол и формирования функциональной остаточной емкости легких у недоношенных первые вдохи требуют большего давления и продолжительности, чем последующие. Маневр "продленного раздувания" представляет собой "стартовый искусственный вдох" продолжительностью 15-20 с с давлением 20 см НО.

Маневр можно выполнить с помощью ручного или автоматического аппарата ИВЛ, при возможности у последнего задержать давление на вдохе на 10-15 секунд. Невозможно выполнить продленное раздувание с помощью дыхательного мешка.

Техника выполнения:

- Ребенок укладывается в положение для проведения ИВЛ маской.

- Следует наложить маску на лицо ребенка в соответствии с правилом наложения дыхательной маски, либо ввести в правый носовой ход назофарингеальную канюлю, заблокировать пальцем левой руки противоположную ноздрю, одновременно поддерживая рот ребенка закрытым.

- Если используется аппарат ручной ИВЛ с Т-коннектором, то следует заблокировать пальцем клапан выдоха, создав давление на вдохе 20 см НО на 15-20 секунд. Необходимо убедиться, что стрелка манометра на всем протяжении данной манипуляции указывает на 20 см НО, что говорит о герметичности контура и правильности выполнения действий. Если используется аппарат ИВЛ, оснащенный кнопкой задержки вдоха, то следует нажать на эту кнопку на 15-20 секунд.

- Обязательным условием выполнения маневра является регистрация показателей ЧСС и SpO методом пульсоксиметрии, которая позволяет оценить эффективность маневра и прогнозировать дальнейшие действия.

- Если у ребенка по истечении 15-20 секунд появилось регулярное спонтанное дыхание, показатели ЧСС более 100 и SpO возрастает, следует продолжить дыхательную терапию методом СРАР. Если после маневра регулярное спонтанное дыхание не появилось и / или отмечается брадикардия, следует начать ИВЛ через маску / назофарингеальную канюлю.

- Дальнейшие действия выполняются в соответствии с общим алгоритмом первичной реанимации.

Особенности проведения ИВЛ в родильном зале

Необходимыми условиями для эффективной ИВЛ у глубоконедоношенных новорожденных являются:

- контроль давления в дыхательных путях;

- обязательное поддержание РЕЕР +4-6 см НО;

- возможность плавной регулировки доставляемой концентрации О от 21 до 100%;

- непрерывный мониторинг ЧСС и SpO.

Особенностью проведения ИВЛ маской у недоношенных является ограничение давления на вдохе. Стартовые параметры ИВЛ: PIP - 20 см НО, РЕЕР - 5 см НО, частота 40-60 вдохов в минуту. При неэффективности давление на вдохе может быть увеличено до 25 см НО у детей, родившихся на сроке 29-30 недель беременности и до 30-35 см НО у детей, родившихся на сроке более 30 недель беременности.

Первые несколько вдохов обычно требуют более высокого среднего давления в дыхательных путях, чем последующие.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС 100 уд/мин.

Такие общепринятые критерии, как визуальная оценка экскурсии грудной клетки, оценка цвета кожных покровов у глубоконедоношенных детей имеют ограниченную информативность, так как не позволяют оценить степень инвазивности респираторной терапии. Так, хорошо видимая на глаз экскурсия грудной клетки у новорожденных с экстремально низкой массой тела с большой долей вероятности указывает на вентиляцию избыточным дыхательным объемом и высокий риск волюмтравмы.

Верификация положения интубационной трубки методом аускультации у детей с экстремально низкой массой тела может представлять определенные трудности вследствие малой интенсивности дыхательных шумов и их значительной иррадиации. Использование метода капнографии в родильном зале позволяет быстрее и надежнее, чем другие способы, подтвердить корректное расположение интубационной трубки.

Терапия сурфактантом в родильном зале

Обобщая рекомендации, изложенные в методическом письме Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям", терапия сурфактантом в родильном зале показана с профилактической целью (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) новорожденным менее 27 недель гестации, новорожденным 27-29 недель, матери которых не получили курс антенатальной стероидной профилактики РДС, а также с ранней терапевтической целью всем новорожденным менее 32-х недель гестации, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале в связи с развитием дыхательных нарушений*.

________________

* В зарубежных источниках термин "профилактическое введение сурфактанта" подразумевает все случаи введения в первые 15 минут жизни. Европейские рекомендации по ведению РДС пересмотра 2010 года предусматривают профилактическое применение сурфактанта у детей менее 26 недель гестации, а также у всех недоношенных с клиникой РДС, потребовавших интубации в родильном зале.

С профилактической целью должны использоваться препараты сурфактанта натурального происхождения. В России для профилактики и лечения РДС препаратом выбора является порактант-альфа.

Дозировка сурфактант

Для получения эффекта требуется введение не менее 100 мг/кг сурфактанта, хотя получены фармакологические и клинические данные, свидетельствующие о том, что сурфактант в стартовой дозе 200 мг/кг имеет более длительный период полужизни и оказывает более выраженный и быстрый эффект. В соответствии с Европейскими рекомендациями по ведению РДС у недоношенных пересмотра 2010 года, порактант-альфа в начальной дозе 200 мг/кг оказывает лучший эффект, чем порактант-альфа в дозе 100 мг/кг или берактант для лечения среднетяжелого и тяжелого РДСН.

При наличии показаний наиболее эффективным считается введение сурфактанта в первые 15 минут жизни ребенка. В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИВЛ) и при помощи катетера, вводимого в ЭТТ с размыканием дыхательного контура. Техника введения при этом практически не различается.

Техника введения сурфактанта в родильном зале

- Измерить длину ЭТТ.

- При использовании техники введения при помощи катетера - отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5-1 см короче длины ЭТТ.