Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, и Порядка ее заполнения (с изменениями на 4 июня 2015 года) (фактически не применяется)

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.

РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам

Номер уточнения

Отчетный период (код)

Календарный год

(000 - исходная форма, уточнение 001 и т.д.)

(3 - I квартал, 6 - полугодие, 9 - 9 месяцев, 0 - год)

Причина уточнения

Прекращение деятельности

(наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

Код по ОКВЭД

.

.

КПП

Номер контактного телефона

Количество застрахованных лиц,

Среднесписочная численность

на которых представлены сведения о сумме выплат и

иных вознаграждений и/или страховом стаже

На

страницах  с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю

Заполняется работником ПФР

Сведения о представлении расчета

1 - плательщик страховых взносов

Данный расчет представлен (код)

2 - представитель плательщика

страховых взносов

на

страницах

3 - правопреемник

с приложением

подтверждающих

(Ф.И.О. руководителя организации, индивидуального

документов или их копий

предпринимателя, физического лица,

на

листах

представителя плательщика страховых взносов - физического лица)

Дата представления

(наименование организации, представителя

расчета*

.

.

плательщика страховых взносов - юридического лица)

Подпись

Дата

.

.

М.П.

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

(Ф.И.О.)

(Подпись)

________________
     * Указывается дата представления Расчета лично или через представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.

Регистрационный номер в ПФР

-

-

Стр.