Об утверждении Методики проведения специальной оценки условий труда, Классификатора вредных и (или) опасных производственных факторов, формы отчета о проведении специальной оценки условий труда и инструкции по ее заполнению (с изменениями на 27 апреля 2020 года) (утратил силу с 01.09.2024 на основании приказа Минтруда России от 21.11.2023 № 817н)

(полное наименование работодателя)

(адрес места нахождения работодателя, фамилия, имя, отчество руководителя, адрес электронной почты)

ИНН работодателя

Код работодателя по ОКПО

Код органа государственной
власти по ОКОГУ

Код вида экономической деятельности по ОКВЭД

Код территории по ОКАТО

(наименование профессии (должности) работника)

Наименование структурного подразделения

Количество и номера аналогичных рабочих мест

Строка 010. Выпуск ЕТКС, ЕКС

(выпуск, раздел, дата утверждения)

на рабочем месте

на всех аналогичных рабочих местах

из них:

женщин

лиц в возрасте до 18 лет

инвалидов, допущенных к выполнению работ на данном рабочем месте

Строка 022. Используемое оборудование:

Используемые материалы и сырье:

Наименование факторов
производственной среды и
трудового процесса

Класс
(подкласс) условий труда

Эффектив-
ность СИЗ*,
+/-/не оценивалась

Класс (подкласс) условий труда при эффективном использовании СИЗ

Химический

Биологический

Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

Шум

Инфразвук

Ультразвук воздушный

Вибрация общая

Вибрация локальная

Неионизирующие излучения

Ионизирующие излучения

Параметры микроклимата

Параметры световой среды

Тяжесть трудового процесса

Напряженность трудового процесса

Итоговый класс (подкласс) условий труда

не заполняется

_______________

* Средства индивидуальной защиты.