О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации (с изменениями на 11 мая 2017 года) (утратила силу с 11.05.2020 на основании положения Банка России от 19.12.2019 N 706-П)

Исх. N ___________________

(наименование регистрирующего органа)

от " ___ " ___________ 20 __ года

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ

(указывается полное фирменное наименование заявителя - реорганизуемого юридического лица)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные или бездокументарные)

;

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации - эмитента, создаваемой в результате реорганизации)

объем выпуска ценных бумаг по номинальной стоимости:

;

(указывается объем выпуска ценных бумаг в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости предусмотрено законодательством Российской Федерации для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги:

;

(указывается номинальная стоимость одной ценной бумаги выпуска в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только в валюте Российской Федерации)

количество размещаемых ценных бумаг:

штук;

(указывается количество ценных бумаг выпуска в соответствии с решением о размещении данного выпуска)

способ размещения: конвертация.

Ценные бумаги размещаются в соответствии с решением о выпуске (дополнительном выпуске)

ценных бумаг, утвержденным

"___ " __________ 20 ___ года

,

(указываются дата принятия решения об утверждении решения о выпуске ценных бумаг и орган управления заявителя - реорганизуемого юридического лица, утвердивший решение о выпуске ценных бумаг)

протокол N

от "

"

20

года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

на основании решения

,

(указывается соответствующее решение, понимаемое под решением о размещении ценных бумаг в соответствии с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)

принятого "

"

20

года,

,

(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором принято решение о размещении, и орган управления заявителя - реорганизуемого юридического лица, принявший данное решение)

протокол N

от "

"

20

года.

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации - эмитента:

;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции заявителя - реорганизуемого юридического лица)

номер контактного телефона и факса заявителя - реорганизуемого юридического лица:

;

(указывается номер телефона и факса заявителя - реорганизуемого юридического лица с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого юридического лица:

.

(указывается адрес электронной почты заявителя - реорганизуемого юридического лица)

Номер лицензии заявителя - реорганизуемого юридического лица на осуществление банковских

операций:

.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска ценных бумаг.

(наименование должности руководителя заявителя - реорганизуемого юридического лица)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Дата " ___ " ________________ 20 ___ года                                                    М.П.