г.

"

"

20

г.

1. Наименование и историко-культурное значение объекта культурного наследия:

2. Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

Заказчик (Государственный заказчик):

(наименование)

Генеральный подрядчик:

(наименование)

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:

(N лицензии)

(дата выдачи лицензии)

Подрядчики:

(наименование)

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объектов культурного наследия:

(N лицензии)

(дата выдачи лицензии)

Государственный орган охраны объектов культурного наследия:

(наименование)

Договор (контракт):

(дата и номер)

Срок окончания работ:

"

"

20

г.

Научное руководство:

(должность, Ф.И.О.)

Авторский надзор:

(полное наименование организации с указанием

Технический надзор:

(полное наименование организации с указанием

ПРИЕМОЧНАЯ КОМИССИЯ:

Заказчик (Государственный заказчик):

(должность, Ф.И.О.)

Представители государственного органа охраны объектов культурного наследия:

(должность, Ф.И.О.)

(должность, Ф.И.О.)

Научный руководитель, ответственный за авторский надзор:

(должность, Ф.И.О.)

Представители организации, осуществляющей авторский надзор:

(должность, Ф.И.О.)

Представители организации, осуществляющей технический надзор:

(должность, Ф.И.О.)

Представитель организации, осуществляющей строительный надзор:

(должность, Ф.И.О.)

Представители подрядных организаций:

(Ф.И.О.)

Пользователь либо представить организации - "пользователя" Объекта:

(Ф.И.О.)

I. Осуществила осмотр выполненных работ на Объекте:

Наименование и историко-культурное значение объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп.

Дата проведения проверки

"

"

20

г.

1. Общая характеристика Объекта:

2. Проведены работы по сохранению Объекта: