Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования
____________________________________________________________________
Взамен настоящих Рекомендаций следует руководствоваться Рекомендациями, направленными
письмом Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 11-9/10/2-9454
____________________________________________________________________
При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года N 932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).
Оплата специализированной медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется во всех страховых случаях.
Исключение составляют:
- социально-значимые заболевания;
- методы, используемые при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, вошедшие в систему обязательного медицинского страхования с 1 января 2014 года;
- отдельные методы и технологии при лечении заболеваний и состояний, на которые Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи установлены нормативы стоимости.
Модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах, основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).
Расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.
Оплата оказанной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах осуществляется в разрезе КСГ или с учетом ежегодно устанавливаемых нормативов финансовых затрат.
Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:
- на основе клинико-профильных групп (КПГ), объединяющих заболевания;
- на основе клинико-статистических групп (КСГ), объединяющих заболевания;
При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов при различных заболеваниях. Способ оплаты устанавливается Тарифным соглашением.
Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи", зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 4 июня 2012 года N 24440.
Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:
- наличие или отсутствие хирургических операций;
- диагноз по МКБ-10;
- возрастная категория пациента;
- вес при рождении (для новорожденных);
- сопутствующий диагноз (осложнение заболевания) по МКБ-10;
- код применяемой медицинской технологии.
КСГ подразделяются на три подгруппы: хирургические (включающие операции), терапевтические и комбинированные.
Перечень клинико-статистических групп заболеваний, в том числе количественное наполнение указанных групп, подготовлены и доработаны с учетом предложений и замечаний субъектов Российской Федерации, в рамках работы, проводимой Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13.09.2012 N 191). Перечень КСГ и КПГ и коэффициенты относительной затратоемкости, взамен ранее рекомендованных, представлены в приложении 1.
Расшифровка терапевтических групп в соответствии с МКБ-10 и хирургических групп в соответствии с номенклатурой услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н (далее - Номенклатура), а также правила группировки случаев и правила учета дополнительных критериев (вес, сопутствующий диагноз и др.) представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.
Формирование комбинированных групп осуществляется с учетом сочетания диагноза, операции и используемой медицинской технологии.
В случае, если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической клинико-статистической подгруппе заболеваний. Отнесение случая лечения к конкретной клинико-статистической группе заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.