ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ОХРАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 августа 2013 года N 461
О внесении изменений в приложения N 2, 3 к приказу ФСО России от 20 августа 2012 года N 416 "Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны"
____________________________________________________________________
Утратил силу с 25 декабря 2022 года на основании
приказа ФСО России от 15 ноября 2022 года N 158
____________________________________________________________________
Внести изменения в приложения N 2, 3 к приказу ФСО России от 20 августа 2012 года N 416 "Об утверждении Порядка оформления документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы застрахованным по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащим органов государственной охраны и гражданам, призванным на военные сборы в органы государственной охраны" (зарегистрирован в Минюсте России 31 октября 2012 года, регистрационный N 25751), изложив их в новой редакции согласно приложению.
Директор
Федеральной службы охраны
Российской Федерации
Е.Муров
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
21 ноября 2013 года,
регистрационный N 30430
Приложение
"Приложение N 2
к приказу ФСО России
от 20 августа 2012 года N 416
В адрес страховой организации | |||||||||||
от | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
гражданство | дата рождения | ||||||||||
адрес места жительства (регистрации) или места | |||||||||||
пребывания: | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность (паспорт) | |||||||||||
серия | N | ||||||||||
выдан | |||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||
данные миграционной карты, документ, подтверждающий право на пребывание | |||||||||||
(проживание) в Российской Федерации* | |||||||||||
ИНН | |||||||||||
(указывается при наличии) | |||||||||||
телефоны: | |||||||||||
Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне** страховой суммы в связи с гибелью (смертью) | ||||||||||||||||||
(указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем | ||||||||||||||||||
(получал, не получал) | ||||||||||||||||||
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N | ||||||||||||||||||
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты) | ||||||||||||||||||
Одновременно сообщаю, что у | имеются другие | |||||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||
члены семьи, проживающие | ||||||||||||||||||
(указываются супруг(а), дети, родители погибшего | ||||||||||||||||||
(умершего) либо другие выгодоприобретатели и адреса их места жительства (регистрации) или места пребывания) | ||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||
(указываются документы, определенные постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года N 855) | ||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | |||||||||||||||||
Подпись заявителя | заверяю | |||||||||||||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы) | (подпись) | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||
________________
* Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.
** Несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя.
Приложение N 3
к приказу ФСО России
от 20 августа 2012 года N 416
В адрес страховой организации | ||||||||||||
от | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||
гражданство | дата рождения | |||||||||||
адрес места жительства (регистрации) или места | ||||||||||||
пребывания: | ||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||
(паспорт) серия | ||||||||||||
N | ||||||||||||
выдано | ||||||||||||
(кем и когда выдан) | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
(указывается при наличии) | ||||||||||||
телефоны: | ||||||||||||
Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с | ||||||||||||||
(указывается страховой случай) | ||||||||||||||
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем | ||||||||||||||
(получал, не получал) | ||||||||||||||
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N | ||||||||||||||
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты) | ||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||
(указываются документы, определенные | ||||||||||||||
постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 года N 855) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | |||||||||||||
Подпись заявителя | заверяю | |||||||||||||
(фамилия, инициалы) | ||||||||||||||
(должность, фамилия, инициалы) | (подпись) | |||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
(дата) | ||||||||||||||
М.П.".
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 270, 29.11.2013
