О порядке оценки соответствия квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации лиц, указанных в статье 11_1 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" и статье 60 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)", и порядке ведения базы данных, предусмотренной статьей 75 Федерального закона "О Центральном банке Российской Федерации (Банке России)" (с изменениями на 10 октября 2017 года) (утратило силу с 03.04.2018 на основании положения Банка России от 27.12.2017 N 625-П)

Анкета физического лица - учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций (долей) кредитной организации), физического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации)

(полное фирменное наименование кредитной организации, основной государственный регистрационный номер кредитной организации, регистрационный номер кредитной организации, присвоенный ей Банком России)

1.

Фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица - учредителя (участника) кредитной организации, приобретателя акций (долей) кредитной организации (владельца акций (долей) кредитной организации), физического лица, устанавливающего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации (осуществляющего контроль в отношении акционеров (участников) кредитной организации) (далее - физическое лицо) (1)

2.

Дата и место рождения (2)

3.

Гражданство

4.

Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность) (2)

5.

Место регистрации и адрес фактического местожительства, номер контактного телефона (2)

Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной по основаниям, предусмотренным пунктом 5 части первой статьи 16 Федерального закона "О банках и банковской деятельности" (3)

Подпись

1

2

7.

Сведения о лицах, которые могут предоставить информацию о деловой репутации физического лица (полное фирменное наименование и основной государственный регистрационный номер юридического лица, фамилия, имя, отчество (если последнее имеется), номера контактных телефонов

8.

Сведения о родственниках физического лица (с указанием фамилий, имен, отчеств (если последние имеются), дат и мест рождения) (1)

9.

Идентификационный номер налогоплательщика (в случае его наличия)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (если последнее имеется) физического лица)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

Обязуюсь сообщать в подразделение Банка России об изменении перечисленных выше анкетных данных (пункты 1-9 настоящей анкеты) (4).

(дата подписания анкеты физическим лицом)

(личная подпись физического лица)

(инициалы, фамилия)

(заключение подразделения Банка России о согласовании приобретения более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (установления контроля в отношении акционеров (участников) кредитной организации), о соответствии (несоответствии) лица, владеющего более 10 процентов акций (долей) кредитной организации (лица осуществляющего контроль) требованиям к деловой репутации)

(наименование должности руководителя подразделения Банка России (его заместителя), наименование подразделения Банка России)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

подразделения Банка России

(дата подписания заключения подразделения Банка России)