Исходящий номер

от

Для юридического лица:

Организационно-правовая форма и полное наименование пользователя недр

Сокращенное наименование пользователя недр

адрес (местонахождение) пользователя недр

банковские реквизиты пользователя недр

Основной государственный

Дата внесения

регистрационный номер (ОГРН)

записи в ЕГРЮЛ

Для индивидуального предпринимателя:

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

Дата рождения

банковские реквизиты пользователя недр

адрес (место жительства) пользователя недр

Сведения о документе, удостоверяющем личность пользователя недр:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата внесения

записи в ЕГРИП

Основной государственный

регистрационный номер

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Сведения о государственном контракте на выполнение работ по геологическому изучению недр (в том числе региональному), заключенном Федеральным агентством по недропользованию, при изъятии земельного участка, необходимого для проведения указанных работ

Дата заключения государственного контракта

Номер государственного контракта

Наименование государственного контракта

Реквизиты лицензии на право пользования недрами

Государственный регистрационный номер

Дата регистрации лицензии

Местоположение предоставленного в пользование участка недр

Наименование участка недр

Вид пользования недрами

Сведения о земельном участке

Кадастровый номер земельного участка, предполагаемого к изъятию

(за исключением случаев, когда земельный участок предстоит образовать)

Информация о необходимости ведения на предполагаемом к изъятию земельном участке работ, связанных с пользованием недрами, в соответствии с утвержденным в установленном порядке техническим проектом разработки месторождений полезных ископаемых или иной проектной документацией на выполнение работ, связанных с пользованием участками недр (за исключением случаев проведения работ по региональному геологическому изучению недр)

Сведения об отсутствии у заявителя прав на земельный участок, предполагаемый к изъятию, а также об отсутствии возможности получения таких прав иными способами, кроме способов, предусмотренных Положением о подготовке и рассмотрении ходатайств об изъятии земельных участков, необходимых для ведения работ, связанных с пользованием недрами, а также принятии решений об их изъятии, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2013 N 294

К ходатайству прилагаются следующие документы (приложение):

а) копии учредительных документов пользователя недр;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени пользователя недр (в случае, если ходатайство подписывается представителем пользователя недр);

в) схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории (в случае, если земельный участок, подлежащий изъятию, предстоит образовать);

г) копия утвержденного в установленном порядке технического проекта разработки месторождений полезных ископаемых или иной проектной документации на выполнение работ, связанных с пользованием участками недр (за исключением случаев проведения работ по региональному геологическому изучению недр).

(фамилия и инициалы уполномоченного лица, подпись)

Печать организации